重疾险疾病定义更新 将如何影响你的理赔？

【必奈斯克 记者 陈超】2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称“新规范”)。

“新规范”在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

据保险业协会和医师协会相关负责人介绍，“新规范”是对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(简称“旧规范”)的修订，保障范围进一步扩展、赔付条件更为合理、引用标准更加客观权威、描述更加规范统一。

在“新规范”发布当天的新闻通气会上，银保监会有关负责人明确表示，新开发的重大疾病保险产品应当符合“新规范”各项要求；“新规范”发文之日起至2021年1月31日为过渡期，确保重大疾病保险新老规范平稳切换；过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品；各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。

数据统计，仅2007年至2018年这11年来，重大疾病保险已经为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前，重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。

产品理赔将按新定义还是旧定义？银保监会明确，新版疾病定义发布前已经审批或备案的重疾险产品，在2021年1月31日之前可继续销售，2月1日起不得销售不符合新版定义的重疾险。此外，保险公司要做好停售产品后续服务工作，严禁借新老定义切换进行不当炒作，严禁以停止使用保险条款和保险费率进行销售误导。

必奈斯克记者从人保寿险了解到，对于持有人保寿险使用“旧规范”重大疾病产品有效保单的客户，且首次确诊保险产品条款中列明的重大疾病时间在“新规范”正式发布日（2020年11月5日）后的，因所持有使用“旧”规范定义的重大疾病保险有效保单中某种疾病申请理赔时，符合原保险产品条款中对应疾病的医学诊断标准，或符合“新规范”中相同疾病的医学诊断标准两者中其一，择优按照最有利于客户原则，即可获赔相应保险金。除享有该疾病定义温暖方案外，原保险合同其他约定内容均保持不变。

简单来说，就是当客户购买了人保寿险“旧规范”定义的重疾险，在申请重大疾病理赔的时候，人保寿险会根据新旧规范中更有利于客户的定义对客户给予理赔。

据介绍，人保寿险推出重大疾病理赔温暖方案（简称“温暖方案”），为客户提供“重疾择优理赔服务”。温暖方案适用于人保寿险66款重疾保险产品。以无忧一生为例：如客户确诊I期甲状腺癌，按照“旧规范”，符合重大疾病赔付标准，按照“新规范”不属于重大疾病赔付范围，依据温暖方案，择优按照“旧规范”给付客户重大疾病保险金；如客户实施微创的冠状动脉搭桥术，仅切开了心包，按照“旧规范”，不满足“开胸”的条件，无法赔付重疾保险金，按照“新规范”则满足重大疾病给付条件，依据温暖方案，择优按照“新规范”给付客户重大疾病保险金。

针对“新规范”条款，银河证券在发布的研报中分析指出，保险行业重疾险新定义落地，将原有25种重疾定义扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围，同时规定轻症赔付比例不高于相应重疾的30%，引导重疾险产品增保、升级，并优化赔付，助力重疾险产品销售和健康发展。重疾险发生率表修订稿同步发布，有助于更加准确反映重疾发生率变化，提升产品定价、评估的科学性、合理性、充足性，并推动风险细分及产品创新，满足消费者日益增长的健康保障需要。

对于“新规范”给保险公司经营层面带来的影响，光大证券也在近日发布研报指出，重大疾病经验发生率的下降给保险公司提供了更大的定价空间，预计未来保险公司会适当下调重疾险产品价格以吸引客户，但价格下降空间不及预期理赔支出下调空间，健康险产品新业务价值边际上升，为保险公司带来更多利润。据此，光大证券判断在重疾险新规刺激市场需求的加持下，2021年开门红产品销售量会达到新的高度。